各地級(jí)以上市醫(yī)療保障局、衛(wèi)生健康局（委）、市場(chǎng)監(jiān)管局：
為進(jìn)一步加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理，促進(jìn)醫(yī)療保障基金規(guī)范合理使用，根據(jù)《國(guó)家醫(yī)保局 國(guó)家衛(wèi)生健康委 國(guó)家藥監(jiān)局關(guān)于建立定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理制度的指導(dǎo)意見(jiàn)》（醫(yī)保發(fā)〔2024〕23號(hào)）精神，結(jié)合我省實(shí)際，制定了《廣東省定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理實(shí)施細(xì)則（試行）》，現(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真貫徹執(zhí)行。
廣東省醫(yī)療保障局
廣東省衛(wèi)生健康委員會(huì)
廣東省藥品監(jiān)督管理局
2025年4月21日
廣東省定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理實(shí)施細(xì)則（試行）
第一條 為進(jìn)一步加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理，促進(jìn)醫(yī)療保障基金規(guī)范合理使用，依據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》《中華人民共和國(guó)醫(yī)師法》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《條例》）、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》（國(guó)家醫(yī)保局令第2號(hào)，以下簡(jiǎn)稱(chēng)“2號(hào)令”）、《零售藥店醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》（國(guó)家醫(yī)保局令第3號(hào)，以下簡(jiǎn)稱(chēng)“3號(hào)令”）等法律法規(guī)，以及《國(guó)家醫(yī)保局 國(guó)家衛(wèi)生健康委 國(guó)家藥監(jiān)局關(guān)于建立定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理制度的指導(dǎo)意見(jiàn)》（醫(yī)保發(fā)〔2024〕23號(hào)，以下簡(jiǎn)稱(chēng)《指導(dǎo)意見(jiàn)》），結(jié)合我省實(shí)際，制定本實(shí)施細(xì)則。
第二條 本實(shí)施細(xì)則適用于本省行政區(qū)域內(nèi)醫(yī)療保障部門(mén)對(duì)醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“相關(guān)人員”）的醫(yī)保支付資格管理工作。法律、法規(guī)、規(guī)章另有規(guī)定的，從其規(guī)定。
第三條 本實(shí)施細(xì)則所稱(chēng)相關(guān)人員，是指定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)涉及醫(yī)療保障基金使用的相關(guān)人員，主要包括兩類(lèi)：
?。ㄒ唬┒c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為參保人提供使用醫(yī)療保障基金結(jié)算的醫(yī)療類(lèi)、藥學(xué)類(lèi)、護(hù)理類(lèi)、技術(shù)類(lèi)等衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員，以及定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)醫(yī)療費(fèi)用和醫(yī)保結(jié)算審核的相關(guān)工作人員。
?。ǘ┒c(diǎn)零售藥店為參保人提供使用基金結(jié)算的醫(yī)藥服務(wù)的主要負(fù)責(zé)人（即藥品經(jīng)營(yíng)許可證上的主要負(fù)責(zé)人）。
第四條 本實(shí)施細(xì)則所稱(chēng)醫(yī)保支付資格是指醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)簽訂醫(yī)療保障服務(wù)協(xié)議（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“醫(yī)保協(xié)議”）后，在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)（就業(yè)）的相關(guān)人員即可按規(guī)定獲得醫(yī)保支付資格（不涉及行政許可準(zhǔn)入和事前備案），為參保人提供醫(yī)藥服務(wù)，并納入醫(yī)保監(jiān)管范圍。
各級(jí)醫(yī)療保障部門(mén)不得另行設(shè)置其他提高醫(yī)保支付資格登記備案的條件。
第五條 省醫(yī)療保障局負(fù)責(zé)全省定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)保支付資格管理工作，指導(dǎo)各地級(jí)以上市醫(yī)保部門(mén)開(kāi)展相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理工作?；趪?guó)家醫(yī)保信息平臺(tái)建設(shè)完善相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理模塊，健全醫(yī)保信息平臺(tái)接口標(biāo)準(zhǔn)中相關(guān)人員信息采集規(guī)范，統(tǒng)籌推進(jìn)信息化系統(tǒng)改造工作，實(shí)現(xiàn)相關(guān)人員資格狀態(tài)與結(jié)算系統(tǒng)、智能監(jiān)管子系統(tǒng)等信息系統(tǒng)聯(lián)動(dòng)。省醫(yī)療保障局按年度匯總各市定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員的記分、暫停、終止情況，并報(bào)國(guó)家醫(yī)保局備案。
省醫(yī)療保障事業(yè)管理中心負(fù)責(zé)起草我省操作規(guī)程，指導(dǎo)各市經(jīng)辦機(jī)構(gòu)開(kāi)展相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理工作，進(jìn)一步完善協(xié)議管理、登記備案、服務(wù)承諾、記分管理、登記備案狀態(tài)維護(hù)、醫(yī)保結(jié)算等醫(yī)保支付資格管理流程，配合做好全省“一醫(yī)一檔”、結(jié)算清算等信息化功能建設(shè)。
市、縣（市、區(qū)）級(jí)醫(yī)療保障行政部門(mén)負(fù)責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)保支付資格管理工作，規(guī)范指導(dǎo)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)實(shí)施相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理工作。
市、縣（市、區(qū)）級(jí)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（以下簡(jiǎn)稱(chēng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)）負(fù)責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格具體實(shí)施工作，做好記分管理、信息核查等工作，加強(qiáng)醫(yī)?；饘徍私Y(jié)算管理。建立健全管理制度，負(fù)責(zé)記分并強(qiáng)化記分結(jié)果應(yīng)用，并定期向本級(jí)醫(yī)療保障行政部門(mén)報(bào)送相關(guān)人員的記分與處理情況。
第六條 各級(jí)衛(wèi)生健康主管部門(mén)履行行業(yè)主管責(zé)任，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)督指導(dǎo)，依法對(duì)醫(yī)保部門(mén)移送的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)人員的記分和處理情況進(jìn)行后續(xù)處理。
各級(jí)藥品監(jiān)督管理部門(mén)落實(shí)屬地監(jiān)管責(zé)任，加強(qiáng)對(duì)本行政區(qū)域內(nèi)定點(diǎn)零售藥店銷(xiāo)售行為的監(jiān)督檢查，依法對(duì)醫(yī)保部門(mén)移送的定點(diǎn)零售藥店主要負(fù)責(zé)人記分與處理情況涉及違反《中華人民共和國(guó)藥品管理法》的行為進(jìn)行調(diào)查處理。
第七條 定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)要壓實(shí)主體責(zé)任，建立定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)內(nèi)部管理制度，落實(shí)對(duì)涉及醫(yī)療保障基金使用相關(guān)人員的管理要求，開(kāi)展醫(yī)療保障相關(guān)法律法規(guī)和政策的培訓(xùn)，組織相關(guān)人員通過(guò)簽署承諾書(shū)等形式作出服務(wù)承諾，確保相關(guān)人員知曉并遵守服務(wù)承諾，并督促指導(dǎo)相關(guān)人員遵守相關(guān)法律法規(guī)和服務(wù)協(xié)議。
鼓勵(lì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)將相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理與年度考核、職務(wù)職稱(chēng)晉升、評(píng)優(yōu)評(píng)先、內(nèi)部通報(bào)等激勵(lì)約束管理制度掛鉤。
第八條 定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)信息化建設(shè)，按照全國(guó)統(tǒng)一的接口規(guī)范實(shí)現(xiàn)與醫(yī)保信息平臺(tái)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理模塊聯(lián)通。
定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)通過(guò)全國(guó)醫(yī)療保障信息業(yè)務(wù)編碼標(biāo)準(zhǔn)數(shù)據(jù)庫(kù)動(dòng)態(tài)維護(hù)窗口，按規(guī)定對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行登記備案，并根據(jù)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)記分結(jié)果，對(duì)相關(guān)人員的登記備案狀態(tài)進(jìn)行動(dòng)態(tài)維護(hù)，形成相關(guān)人員“一醫(yī)一檔”。
第九條 相關(guān)人員應(yīng)當(dāng)按照醫(yī)保協(xié)議約定，作出并履行服務(wù)承諾。服務(wù)承諾應(yīng)包括遵守法律法規(guī)和服務(wù)協(xié)議使用醫(yī)保基金，承諾為參保人提供合理、必要的醫(yī)藥服務(wù)，安全、高效、合規(guī)使用醫(yī)?；?，嚴(yán)守誠(chéng)信原則，不參與欺詐騙保等內(nèi)容。
第十條 登記備案狀態(tài)包括：正常、暫停、終止。相關(guān)人員經(jīng)首次登記備案，狀態(tài)即為正常。
?。ㄒ唬┑怯泜浒笭顟B(tài)正常的相關(guān)人員可以正常開(kāi)展涉及醫(yī)?；鹗褂玫尼t(yī)藥服務(wù)、計(jì)費(fèi)服務(wù)等，醫(yī)?；鸢匆?guī)定予以結(jié)算支付。
?。ǘ┑怯泜浒笭顟B(tài)為暫停或終止的相關(guān)責(zé)任人員，在暫停期或終止期內(nèi)，除急診、搶救等特殊情形外，提供醫(yī)藥服務(wù)發(fā)生的醫(yī)保費(fèi)用，醫(yī)保統(tǒng)籌基金不予結(jié)算支付。
登記備案狀態(tài)暫?；蚪K止的相關(guān)責(zé)任人員，不影響其按照《中華人民共和國(guó)醫(yī)師法》《護(hù)士條例》《執(zhí)業(yè)藥師注冊(cè)管理辦法》等相關(guān)規(guī)定開(kāi)展執(zhí)業(yè)活動(dòng)。定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)要依照本細(xì)則第二十三條做好公開(kāi)和告知，保障參保人知情權(quán)，并妥善做好工作交接，不得影響參保人員正常就醫(yī)和醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算。
第十一條 在一家定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)登記備案狀態(tài)為暫?；蚪K止的多點(diǎn)執(zhí)業(yè)醫(yī)師，在其他定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的登記備案狀態(tài)自動(dòng)調(diào)整為暫?；蚪K止，未執(zhí)業(yè)的其他定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)均不得為其登記備案。
定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)或部門(mén)（科室）被中止醫(yī)保協(xié)議、中止（責(zé)令暫停）涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)療服務(wù)，應(yīng)一并將相關(guān)責(zé)任人員登記備案狀態(tài)調(diào)整為暫停；定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)被解除服務(wù)協(xié)議，應(yīng)一并將相關(guān)責(zé)任人員登記備案狀態(tài)調(diào)整為終止。相關(guān)人員對(duì)違法違規(guī)行為不負(fù)有責(zé)任的，登記備案狀態(tài)仍為正常，不影響其在其他定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的執(zhí)業(yè)（就業(yè)）。
第十二條 醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)相關(guān)人員實(shí)施記分管理。記分在一個(gè)自然年度內(nèi)累加計(jì)算，下一個(gè)自然年度自動(dòng)清零。一個(gè)自然年度內(nèi)相關(guān)人員違法違規(guī)行為記分的累計(jì)，不因其執(zhí)業(yè)或就業(yè)機(jī)構(gòu)的變更而發(fā)生變化。
在同一次監(jiān)督檢查中，發(fā)現(xiàn)涉及醫(yī)療保障基金使用的相關(guān)責(zé)任人員有不同類(lèi)型違法違規(guī)行為的，應(yīng)分別記分，累加分值。
同一違法違規(guī)行為涉及不同負(fù)面情形的，按最高分值記分，不分別記分。
多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的相關(guān)人員在各執(zhí)業(yè)點(diǎn)記分應(yīng)累積計(jì)算。
第十三條 記分以行政處罰、協(xié)議處理作出時(shí)為記分時(shí)點(diǎn)。
醫(yī)療保障行政部門(mén)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)作出行政處罰時(shí)，同步認(rèn)定相關(guān)人員責(zé)任。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)作出協(xié)議處理時(shí)，同步認(rèn)定相關(guān)人員責(zé)任。
第十四條 醫(yī)療保障部門(mén)應(yīng)綜合考慮違法違規(guī)行為涉及醫(yī)?；鸾痤~、行為性質(zhì)、負(fù)有責(zé)任程度、涉及相關(guān)人員數(shù)量等因素，對(duì)涉及金額較高、性質(zhì)較惡劣的相關(guān)責(zé)任人員進(jìn)行責(zé)任認(rèn)定。
第十五條 對(duì)相關(guān)責(zé)任人員負(fù)有一般責(zé)任、重要責(zé)任、主要責(zé)任的責(zé)任程度認(rèn)定遵循以下原則：
（一）一般責(zé)任者，是指在其職責(zé)范圍內(nèi)，不履行或不正確履行自己的職責(zé)，對(duì)醫(yī)?；鹗褂眠`法違規(guī)負(fù)面情形發(fā)生起配合作用的相關(guān)責(zé)任人員。
?。ǘ┲匾?zé)任者，是指在其職責(zé)范圍內(nèi)，不履行或不正確履行自己的職責(zé)，對(duì)醫(yī)?；鹗褂眠`法違規(guī)負(fù)面情形發(fā)生起主動(dòng)作用的相關(guān)責(zé)任人員。
（三）主要責(zé)任者，是指在其職責(zé)范圍內(nèi)，不履行或不正確履行自己的職責(zé)，對(duì)醫(yī)?；鹗褂眠`法違規(guī)負(fù)面情形發(fā)生起決定作用的相關(guān)責(zé)任人員。
對(duì)同一醫(yī)?；鹗褂眠`法違規(guī)負(fù)面情形負(fù)一般責(zé)任者、重要責(zé)任者、主要責(zé)任者應(yīng)按對(duì)應(yīng)記分檔次內(nèi)從低到高記分。對(duì)主動(dòng)交代情況、如實(shí)說(shuō)明問(wèn)題、主動(dòng)挽回?fù)p失、消除不利影響的相關(guān)責(zé)任人員，可在同一記分檔次內(nèi)從輕記分或減輕一檔記分。對(duì)強(qiáng)迫或教唆他人違法違規(guī)、拒不配合、存在主觀故意、拒不改正的相關(guān)責(zé)任人員，可在同一記分檔次內(nèi)從重記分或加重一檔記分。
第十六條 根據(jù)違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金行為的嚴(yán)重程度，一次記分的分值檔次分為1—3分、4—6分、7—9分、10—12分。
第十七條 相關(guān)人員出現(xiàn)以下負(fù)面情形，一個(gè)自然年度內(nèi)，根據(jù)行為性質(zhì)和負(fù)有責(zé)任程度，每次記1—3分。其中，一般責(zé)任者記1分，重要責(zé)任者記2分，主要責(zé)任者記3分。
?。ㄒ唬┫嚓P(guān)人員所在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違反服務(wù)協(xié)議受到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)協(xié)議處理，協(xié)議處理方式包括：以2號(hào)令第三十八條第（四）款或《廣東省醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》第三十七條第（四）款“要求定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照協(xié)議約定支付違約金”、3號(hào)令第三十五條第（三）款或《廣東省零售藥店醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》第三十三條第（三）款“要求定點(diǎn)零售藥店按照醫(yī)保協(xié)議約定支付違約金”，該相關(guān)人員負(fù)有責(zé)任的。
?。ǘ﹫?zhí)行藥品耗材集中帶量采購(gòu)政策中，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)人員無(wú)正當(dāng)理由超過(guò)規(guī)定要求使用高價(jià)非中選產(chǎn)品，被醫(yī)保部門(mén)通報(bào)的。
?。ㄈ┢渌麘?yīng)記1—3分的情形。
第十八條 相關(guān)人員出現(xiàn)以下負(fù)面情形，一個(gè)自然年度內(nèi)，根據(jù)行為性質(zhì)和負(fù)有責(zé)任程度，每次記4—6分。其中，一般責(zé)任者記4分，重要責(zé)任者記5分，主要責(zé)任者記6分。
?。ㄒ唬┫嚓P(guān)人員所在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)或科室涉及違反醫(yī)療保障相關(guān)法律法規(guī)，受到醫(yī)療保障行政部門(mén)依據(jù)《條例》第三十八條、第三十九條作出行政處罰，相關(guān)人員負(fù)有責(zé)任的。
（二）其他應(yīng)記4—6分的情形。
第十九條 相關(guān)人員出現(xiàn)以下負(fù)面情形，一個(gè)自然年度內(nèi)，根據(jù)行為性質(zhì)和負(fù)有責(zé)任程度，每次記7—9分。其中，一般責(zé)任者記7分， 重要責(zé)任者記8分，主要責(zé)任者記9分。
（一）為非登記備案相關(guān)人員，或登記備案狀態(tài)為暫停、終止的相關(guān)責(zé)任人員冒名提供醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算的。
?。ǘ┢渌麘?yīng)記7—9分的情形。
第二十條 相關(guān)人員出現(xiàn)以下負(fù)面情形，一個(gè)自然年度內(nèi)，根據(jù)行為性質(zhì)和負(fù)有責(zé)任程度，每次記10—12分。其中，一般責(zé)任者記10分，重要責(zé)任者記11分，主要責(zé)任者記12分。
?。ㄒ唬┫嚓P(guān)人員所在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)或科室涉及違反醫(yī)療保障相關(guān)法律法規(guī)，受到醫(yī)療保障行政部門(mén)依據(jù)《條例》第四十條作出行政處罰，相關(guān)人員負(fù)有責(zé)任的。
（二）被行業(yè)主管部門(mén)注銷(xiāo)注冊(cè)、吊銷(xiāo)或撤銷(xiāo)衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)技術(shù)資格證書(shū)或執(zhí)業(yè)證書(shū)的，記12分。
（三）其他應(yīng)記10—12分的情形。
第二十一條 醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)相關(guān)人員作出記分處理時(shí)，應(yīng)核對(duì)當(dāng)年累計(jì)記分情況，并根據(jù)當(dāng)年累計(jì)記分情況作出以下相應(yīng)處理，并通報(bào)相關(guān)人員及其所在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)。
（一）一個(gè)自然年度內(nèi)記分累計(jì)達(dá)到3—5分，由定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)對(duì)已記分的相關(guān)責(zé)任人員進(jìn)行談話(huà)提醒，組織相關(guān)人員進(jìn)行醫(yī)保政策法規(guī)的學(xué)習(xí)培訓(xùn)。
（二）一個(gè)自然年度內(nèi)記分累計(jì)達(dá)到6—8分，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)已記分的相關(guān)責(zé)任人員進(jìn)行談話(huà)提醒；由定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)組織相關(guān)人員進(jìn)行醫(yī)保政策法規(guī)的學(xué)習(xí)培訓(xùn)，并進(jìn)行內(nèi)部通報(bào)。
?。ㄈ┮粋€(gè)自然年度內(nèi)記分達(dá)到9分及以上，暫停相關(guān)人員醫(yī)保支付資格1個(gè)月以上6個(gè)月以下，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)已暫停醫(yī)保支付資格的相關(guān)責(zé)任人員進(jìn)行談話(huà)提醒；由定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)組織相關(guān)人員進(jìn)行醫(yī)保政策法規(guī)的學(xué)習(xí)培訓(xùn)，并進(jìn)行內(nèi)部通報(bào)。
1.累計(jì)記分達(dá)到9分的，暫停醫(yī)保支付資格1個(gè)月；一次性記分9分的，暫停醫(yī)保支付資格2個(gè)月；
2.累計(jì)記分達(dá)到10分的，暫停醫(yī)保支付資格3個(gè)月；一次性記分10分的，暫停醫(yī)保支付資格4個(gè)月；
3.累計(jì)記分達(dá)到11分的，暫停醫(yī)保支付資格5個(gè)月；一次性記分11分的，暫停醫(yī)保支付資格6個(gè)月。
?。ㄋ模┮粋€(gè)自然年度內(nèi)記分累計(jì)達(dá)到12分，終止相關(guān)人員醫(yī)保支付資格。由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)已終止醫(yī)保支付資格的相關(guān)責(zé)任人員進(jìn)行談話(huà)提醒；由醫(yī)療保障部門(mén)組織相關(guān)人員進(jìn)行醫(yī)保政策法規(guī)的學(xué)習(xí)培訓(xùn)并進(jìn)行考核；定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行內(nèi)部通報(bào)。
1.累計(jì)記滿(mǎn)12分的，終止之日起1年內(nèi)不得再次登記備案；
2.一次性記滿(mǎn)12分的，終止之日起3年內(nèi)不得再次登記備案。
第二十二條 一個(gè)自然年度內(nèi)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)登記備案狀態(tài)為暫?；蚪K止的人次超過(guò)相關(guān)人員總?cè)藬?shù)50%以上，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要依法依約采取暫停撥付費(fèi)用、中止醫(yī)保協(xié)議、解除醫(yī)保協(xié)議等措施。
因欺詐騙保行為記分的相關(guān)人員所在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，醫(yī)保行政部門(mén)將其納入重點(diǎn)監(jiān)管對(duì)象，加大監(jiān)管力度，提高檢查頻次。達(dá)到移送標(biāo)準(zhǔn)的，及時(shí)移送相關(guān)部門(mén)。
第二十三條 定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)向相關(guān)人員開(kāi)放登記備案狀態(tài)、記分等情況查詢(xún)。
定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行有效標(biāo)識(shí)，在一定范圍內(nèi)公開(kāi)，通過(guò)掛號(hào)平臺(tái)等渠道進(jìn)行有效提示，既起到警示其他醫(yī)務(wù)人員的作用，又確保參保人及其家屬在醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中充分知曉，避免引發(fā)醫(yī)患矛盾，影響正常醫(yī)療秩序。其中，對(duì)于醫(yī)保支付資格為暫停或終止的相關(guān)人員，標(biāo)識(shí)中應(yīng)注明該相關(guān)人員為參保人提供醫(yī)藥服務(wù)發(fā)生的醫(yī)保費(fèi)用，醫(yī)?；鸩挥柚Ц?。
第二十四條 各級(jí)醫(yī)療保障部門(mén)應(yīng)建立異議申訴機(jī)制，受理定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及其相關(guān)人員對(duì)記分結(jié)果、登記備案狀態(tài)動(dòng)態(tài)維護(hù)異議提出的陳述、申辯，明確答復(fù)、修正時(shí)限，依法維護(hù)相關(guān)責(zé)任人員合法權(quán)益。建立健全爭(zhēng)議處理機(jī)制，對(duì)存在爭(zhēng)議的專(zhuān)業(yè)問(wèn)題，應(yīng)交由第三方專(zhuān)業(yè)機(jī)構(gòu)或?qū)＜医M進(jìn)行評(píng)估鑒定，確保公平公正合理。
第二十五條 各級(jí)醫(yī)療保障部門(mén)應(yīng)當(dāng)建立記分修復(fù)機(jī)制，相關(guān)責(zé)任人員因違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金行為受到記分處理后，符合以下情形之一的，可以申請(qǐng)記分修復(fù)：
?。ㄒ唬﹨⒓俞t(yī)療保障部門(mén)組織的醫(yī)保政策法規(guī)學(xué)習(xí)達(dá)到一定課時(shí)并考核通過(guò)的，每次減1分，最多不超過(guò)3分。
?。ǘ﹨⑴c醫(yī)療保障部門(mén)組織的醫(yī)保政策宣傳活動(dòng)、醫(yī)保公益活動(dòng)的，每有效參與一次，減1分，最多不超過(guò)3分。
（三）實(shí)名主動(dòng)舉報(bào)其他醫(yī)?；鹗褂眠`法違規(guī)行為，查實(shí)存在一般違規(guī)情形造成醫(yī)?；饟p失的，每次減1分；查實(shí)存在欺詐騙保情形的，每次減3分。
?。ㄋ模┢渌e極改正的措施。
對(duì)于醫(yī)保支付資格為暫?；蚪K止的相關(guān)人員，其暫?；蚪K止期限執(zhí)行滿(mǎn)一半期限后，方可提出修復(fù)申請(qǐng)。一次記滿(mǎn)12分的，不予修復(fù)。
修復(fù)記分后，涉及登記備案狀態(tài)調(diào)整的，可在之前記分處理決定的基礎(chǔ)上相應(yīng)縮短暫停或終止時(shí)限。
第二十六條 登記備案狀態(tài)暫停、終止期滿(mǎn)前15個(gè)工作日，經(jīng)相關(guān)人員提出申請(qǐng)，并通過(guò)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)評(píng)估后，維護(hù)為正常狀態(tài)。其中，暫停資格恢復(fù)的，年度內(nèi)記分累計(jì)計(jì)算；終止資格恢復(fù)的，需重新作出承諾和登記備案。
第二十七條 各級(jí)醫(yī)療保障、衛(wèi)生健康、藥品監(jiān)管部門(mén)應(yīng)當(dāng)建立信息互通制度。
各級(jí)醫(yī)療保障部門(mén)定期將定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員記分和處理情況通報(bào)同級(jí)衛(wèi)生健康、藥品監(jiān)管部門(mén)，衛(wèi)生健康、藥品監(jiān)管部門(mén)應(yīng)將醫(yī)保支付資格管理情況與醫(yī)藥機(jī)構(gòu)信用評(píng)級(jí)掛鉤，形成監(jiān)管合力。
各級(jí)衛(wèi)生健康部門(mén)、藥品監(jiān)管部門(mén)定期將發(fā)現(xiàn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)存在涉嫌違反醫(yī)保相關(guān)規(guī)定的行為，通報(bào)同級(jí)醫(yī)療保障部門(mén)，由醫(yī)療保障部門(mén)按規(guī)定采取有效措施規(guī)范相關(guān)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)保支付資格管理。
第二十八條 鼓勵(lì)支持社會(huì)力量參與相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理工作，積極動(dòng)員行業(yè)協(xié)會(huì)組織等力量廣泛參與，群策群力，發(fā)揮各自?xún)?yōu)勢(shì)，促進(jìn)形成社會(huì)共治格局。
第二十九條 各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)將定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)保支付資格對(duì)象管理情況納入服務(wù)協(xié)議管理、年度考核范圍及醫(yī)療保障信用管理體系，對(duì)不及時(shí)進(jìn)行醫(yī)保支付資格登記備案、動(dòng)態(tài)維護(hù)的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，以及不及時(shí)將行業(yè)主管部門(mén)暫停執(zhí)業(yè)或注銷(xiāo)、吊銷(xiāo)執(zhí)業(yè)證書(shū)、定期考核不合格、責(zé)令暫停執(zhí)業(yè)活動(dòng)情況告知醫(yī)療保障部門(mén)的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，要依法依約采取追回相關(guān)違規(guī)費(fèi)用、扣減考核分?jǐn)?shù)等措施。各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要及時(shí)向本級(jí)醫(yī)療保障行政監(jiān)管部門(mén)報(bào)送定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員的記分與處理情況。
各級(jí)醫(yī)療保障行政部門(mén)應(yīng)當(dāng)將相關(guān)人員醫(yī)保支付資格納入監(jiān)管，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的監(jiān)督管理，規(guī)范指導(dǎo)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)做好定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)保支付資格管理工作。
各級(jí)醫(yī)療保障部門(mén)要高度重視醫(yī)保支付資格管理工作，加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，健全工作機(jī)制，加強(qiáng)宣傳解讀和政策培訓(xùn)，做好輿情監(jiān)測(cè)和輿論引導(dǎo)。
第三十條 本細(xì)則自2025年5月21日起實(shí)施，有效期3年。
