各地級以上市人力資源和社會保障（社會保障）局、財政局、衛(wèi)生計生局（委）、省社保局：
為貫徹落實《中共廣東省委貫徹落實中共中央關(guān)于全面深化改革若干重大問題的決定的意見》（粵發(fā)〔2014〕1號）的精神和省政府2015年工作安排，根據(jù)人力資源和社會保障部、財政部、衛(wèi)生計生委《關(guān)于進一步做好基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)醫(yī)療費用結(jié)算工作的指導(dǎo)意見》（人社部發(fā)〔2014〕93號）要求，為進一步做好我省醫(yī)療保險省內(nèi)異地就醫(yī)醫(yī)療費用直接結(jié)算工作，確保今年內(nèi)全省全面實現(xiàn)省內(nèi)異地就醫(yī)醫(yī)療費用直接結(jié)算，現(xiàn)將有關(guān)問題通知如下。
一、規(guī)范異地就醫(yī)直接結(jié)算服務(wù)
堅持“享受參保地政策、委托就醫(yī)地管理”的原則，協(xié)同推進異地就醫(yī)直接結(jié)算工作。參保人在參保地辦理異地就醫(yī)手續(xù)后，在參保地之外的省內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)就診的醫(yī)療費用實現(xiàn)直接結(jié)算。異地就醫(yī)人員原則上享受參保地醫(yī)保待遇，醫(yī)療保險基金以及補充等保險的起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例和最高支付限額執(zhí)行參保地的政策。異地居住退休人員原則上執(zhí)行參保地支付比例，不按轉(zhuǎn)外就醫(yī)的支付比例。
加快建立“廣東省基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)”三個目錄標(biāo)準(zhǔn)代碼庫，異地就醫(yī)原則上執(zhí)行全省統(tǒng)一醫(yī)療保險支付范圍。
二、完善醫(yī)療費用結(jié)算流程
異地就醫(yī)人員醫(yī)療費用結(jié)算服務(wù)工作按照“統(tǒng)一結(jié)算、一站式服務(wù)”的原則開展。省社保局開設(shè)全省異地就醫(yī)結(jié)算專戶，負(fù)責(zé)及時統(tǒng)一結(jié)算全省異地就醫(yī)醫(yī)療費用。異地就醫(yī)參保人出院時，按規(guī)定應(yīng)當(dāng)由參保人個人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費用由參保人與醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算，屬于醫(yī)療保險基金以及補充等保險金支付的費用，由就醫(yī)定點醫(yī)療機構(gòu)先行記賬，再由省社保局與其按月結(jié)算，按年清算。
三、加強異地就醫(yī)服務(wù)管理
建立全省異地就醫(yī)管理協(xié)作機制，就醫(yī)地經(jīng)辦機構(gòu)負(fù)責(zé)對本統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)的異地就醫(yī)定點醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)行為進行監(jiān)管。各市要細(xì)化醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，將異地就醫(yī)定點醫(yī)療機構(gòu)為異地就醫(yī)人員的服務(wù)質(zhì)量及費用控制情況，作為當(dāng)?shù)囟c醫(yī)療機構(gòu)分級管理考核的重要依據(jù)。要確保異地就醫(yī)人員在定點醫(yī)療機構(gòu)享受與就醫(yī)地參保人員同等醫(yī)療服務(wù)。
四、加強領(lǐng)導(dǎo)，通力合作，確保今年內(nèi)全面實現(xiàn)省內(nèi)異地就醫(yī)直接結(jié)算
各級人力資源和社會保障部門要加強領(lǐng)導(dǎo)，落實責(zé)任，確定專門部門和配備人員負(fù)責(zé)此項工作。按要求做好與省異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)的對接工作，確保異地就醫(yī)結(jié)算網(wǎng)絡(luò)定期維護，系統(tǒng)暢通，使用和執(zhí)行統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，為全省異地就醫(yī)直接結(jié)算工作提供保障。要做好相關(guān)培訓(xùn)，保證異地就醫(yī)直接結(jié)算工作順利實施。省社保局要做好全省異地就醫(yī)醫(yī)療費用結(jié)算工作，確?；鸢踩ＷC異地就醫(yī)人員醫(yī)療待遇的落實。
各級財政部門要按《關(guān)于明確基本醫(yī)療保險基金預(yù)撥付問題的通知》（粵財社〔2014〕444號）規(guī)定，嚴(yán)格按規(guī)定用途及時向社會保險經(jīng)辦機構(gòu)撥付基本醫(yī)療保險待遇支付用款，并納入本級醫(yī)療保險基金預(yù)算管理。
各級衛(wèi)生計生部門要推進分級診療工作，建立健全轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院工作制度，推動建立規(guī)范合理的分級診療程序，要加大監(jiān)管力度，規(guī)范醫(yī)療行為，促進合理規(guī)范診療。各級醫(yī)療機構(gòu)要積極配合相關(guān)部門做好異地就醫(yī)直接結(jié)算工作。
異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)具體經(jīng)辦規(guī)程由省社保局另行制定。
附件：人力資源社會保障部、財政部、國家衛(wèi)生和計劃生育委員會等關(guān)于進一步做好基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)醫(yī)療 費用結(jié)算工作的指導(dǎo)意見（人社部發(fā)〔2014〕93號）
廣東省人力資源和社會保障廳
廣東省財政廳
廣東省衛(wèi)生和計劃生育委員會
2015年3月26日
附件：
關(guān)于進一步做好基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)
醫(yī)療費用結(jié)算工作的指導(dǎo)意見
人社部發(fā)〔2014〕93號
各省、自治區(qū)、直轄市及新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團人力資源社會保障廳（局）、財政（財務(wù)）廳（局）、衛(wèi)生計生委：
2009年《關(guān)于基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)工作的意見》（人社部發(fā)〔2009〕190號）印發(fā)以來，各地積極探索推進異地就醫(yī)結(jié)算工作，為參保群眾提供便捷服務(wù)。目前，在全國范圍內(nèi)，基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌基本實現(xiàn)，大多數(shù)省份建立了省內(nèi)異地就醫(yī)結(jié)算平臺并開展了直接結(jié)算，一些地區(qū)還進行了“點對點”跨省結(jié)算的嘗試。但此項工作與群眾期盼還存在差距，異地就醫(yī)結(jié)算手續(xù)依然比較復(fù)雜，異地醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管尚不到位。根據(jù)黨的十八屆三中全會決定精神，現(xiàn)就進一步做好基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)醫(yī)療費用結(jié)算（以下簡稱異地就醫(yī)結(jié)算）工作，提升基本醫(yī)療保險管理服務(wù)水平，提出以下意見：
一、進一步明確推進異地就醫(yī)結(jié)算工作的目標(biāo)任務(wù)
（一）總體思路。完善市（地）級（以下簡稱市級）統(tǒng)籌，規(guī)范?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市，以下簡稱省）內(nèi)異地就醫(yī)結(jié)算，推進跨省異地就醫(yī)結(jié)算，著眼城鄉(xiāng)統(tǒng)籌，以異地安置退休人員和異地住院費用為重點，依托社會保險信息系統(tǒng)，分層次推進異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)。要根據(jù)分級診療的要求，做好異地轉(zhuǎn)診病人的醫(yī)療費用結(jié)算管理。要不斷提高醫(yī)療保險管理服務(wù)水平，完善醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控機制，在方便參保人員異地就醫(yī)結(jié)算的同時，嚴(yán)防欺詐騙保行為，維護廣大參保人合法權(quán)益。
（二）近期目標(biāo)。2014年，在現(xiàn)有工作基礎(chǔ)上，完善基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌，基本實現(xiàn)市級統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)就醫(yī)直接結(jié)算，規(guī)范和建立省級異地就醫(yī)結(jié)算平臺；2015年，基本實現(xiàn)省內(nèi)異地住院費用直接結(jié)算，建立國家級異地就醫(yī)結(jié)算平臺；2016年，全面實現(xiàn)跨省異地安置退休人員住院醫(yī)療費用直接結(jié)算。有條件的地區(qū)可以加快工作節(jié)奏，積極推進。
二、完善市級統(tǒng)籌，實現(xiàn)市域范圍內(nèi)就醫(yī)直接結(jié)算
以全面實現(xiàn)市域范圍內(nèi)醫(yī)療費用直接結(jié)算為目標(biāo)，推進和完善基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌。首先做到基本醫(yī)療保險基金預(yù)算和籌資待遇政策、就醫(yī)管理的統(tǒng)一和信息系統(tǒng)的一體化銜接，逐步提升基本醫(yī)療保險服務(wù)便利性。實現(xiàn)城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險制度整合的地區(qū)，要同步推動城鄉(xiāng)居民醫(yī)保實現(xiàn)市級統(tǒng)籌。
已經(jīng)實行市級統(tǒng)籌的地區(qū)要進一步提高市級統(tǒng)籌質(zhì)量。采取統(tǒng)收統(tǒng)支模式的，要明確地市和區(qū)縣級社會保險經(jīng)辦機構(gòu)（以下簡稱經(jīng)辦機構(gòu)）職責(zé)，落實分級管理責(zé)任；采取調(diào)劑金模式的，要規(guī)范調(diào)劑金的收取和調(diào)劑管理辦法，以逐步實現(xiàn)制度政策、基金管理、就醫(yī)結(jié)算、經(jīng)辦服務(wù)、信息系統(tǒng)方面的統(tǒng)一。有條件的地方要加快推進省級統(tǒng)籌。
三、規(guī)范省內(nèi)異地就醫(yī)直接結(jié)算
各省要按照國家統(tǒng)一規(guī)范，建立完善省級異地就醫(yī)結(jié)算平臺，支持省內(nèi)統(tǒng)籌地區(qū)之間就醫(yī)人員信息、醫(yī)療服務(wù)數(shù)據(jù)以及費用結(jié)算數(shù)據(jù)等信息的交換，并通過平臺開展省內(nèi)異地就醫(yī)直接結(jié)算工作。
各省人力資源社會保障部門要加強對各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保險政策的指導(dǎo)，按照國家要求建立統(tǒng)一的藥品目錄、診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施信息標(biāo)準(zhǔn)庫，完善與異地就醫(yī)相關(guān)的結(jié)算辦法和經(jīng)辦流程。要完善定點醫(yī)療機構(gòu)管理，建立并維護支持異地就醫(yī)直接結(jié)算的定點醫(yī)療機構(gòu)數(shù)據(jù)庫。定點醫(yī)療機構(gòu)名單應(yīng)向社會公布。
異地就醫(yī)人員的醫(yī)療保險待遇執(zhí)行參保地政策。各統(tǒng)籌地區(qū)要建立規(guī)范的異地就醫(yī)報送辦法。符合條件的參保人員經(jīng)同意異地就醫(yī)后，參保地經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)將人員信息通過省級平臺傳送給就醫(yī)地經(jīng)辦機構(gòu)。就醫(yī)地經(jīng)辦機構(gòu)負(fù)責(zé)為異地就醫(yī)人員提供經(jīng)辦服務(wù)，對相關(guān)醫(yī)療服務(wù)行為進行監(jiān)管，并將相關(guān)信息及時如實傳送給參保地經(jīng)辦機構(gòu)。
四、完善跨省異地就醫(yī)人員政策
加強跨省異地就醫(yī)的頂層設(shè)計，統(tǒng)籌考慮各類跨省異地就醫(yī)人員需求，逐步推進跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算。當(dāng)前重點解決跨省異地安置退休人員的住院費用，有條件的地方可以在總結(jié)經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，結(jié)合本地戶籍和居住證制度改革，探索將其他長期跨省異地居住人員納入住院醫(yī)療費用直接結(jié)算范圍。
跨省異地安置退休人員是指離開參保統(tǒng)籌地區(qū)長期跨省異地居住，并根據(jù)戶籍管理規(guī)定已取得居住地戶籍的參保退休人員。這部分人員可自愿向參保地經(jīng)辦機構(gòu)提出異地醫(yī)療費用直接結(jié)算申請，經(jīng)審核同意并由居住地經(jīng)辦機構(gòu)登記備案后，其住院醫(yī)療費用可以在居住地實行直接結(jié)算。
跨省異地安置退休人員在居住地發(fā)生的住院醫(yī)療費用，原則上執(zhí)行居住地規(guī)定的支付范圍（包括藥品目錄、診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)）。醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金的起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例和支付限額原則上執(zhí)行參保地規(guī)定的本地就醫(yī)時的標(biāo)準(zhǔn)，不按照轉(zhuǎn)外就醫(yī)支付比例執(zhí)行。經(jīng)本人申請，可以將個人賬戶資金劃轉(zhuǎn)給個人，供門診就醫(yī)、購藥時使用。
五、做好異地就醫(yī)人員管理服務(wù)
各統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當(dāng)根據(jù)跨省異地安置退休人員、異地轉(zhuǎn)診人員、異地急診人員等不同人群的特點，落實管理責(zé)任，加強醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管，做好服務(wù)。
對經(jīng)登記備案的跨省異地安置退休人員，居住地的經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)一視同仁地將其納入管理，在定點醫(yī)療機構(gòu)和零售藥店確定、醫(yī)療信息記錄、醫(yī)療行為監(jiān)控等方面提供與本地參保人相同的服務(wù)和管理。跨省異地安置退休人員發(fā)生的應(yīng)由統(tǒng)籌基金支付的住院醫(yī)療費用，通過各省級異地就醫(yī)結(jié)算平臺實行跨省直接結(jié)算。
對于異地轉(zhuǎn)診的參保人員，經(jīng)辦機構(gòu)要適應(yīng)分級診療模式和轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院制度，建立參保地與就醫(yī)地之間的協(xié)作機制，引導(dǎo)形成合理的就醫(yī)秩序。就醫(yī)地經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)協(xié)助參保地經(jīng)辦機構(gòu)進行醫(yī)療票據(jù)核查等工作，保證費用的真實性，防范和打擊偽造醫(yī)療票據(jù)和文書等欺詐行為。
對于異地急診的參保人員，原則上在參保地按規(guī)定進行報銷；需要通過醫(yī)療機構(gòu)對費用真實性進行核查的，就醫(yī)地經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)予以協(xié)助。
參保人員異地就醫(yī)費用按規(guī)定實行直接結(jié)算的，應(yīng)由醫(yī)療保險基金支付的部分，原則上先由就醫(yī)地醫(yī)療保險基金墊付，再由參保地經(jīng)辦機構(gòu)與就醫(yī)地經(jīng)辦機構(gòu)按月結(jié)算。
對異地就醫(yī)造成的就醫(yī)地經(jīng)辦機構(gòu)增加的必要工作經(jīng)費，由就醫(yī)地經(jīng)辦機構(gòu)同級財政統(tǒng)籌安排。鼓勵各地探索委托商業(yè)保險機構(gòu)經(jīng)辦等購買服務(wù)的方式，提高異地就醫(yī)結(jié)算管理和服務(wù)水平。
六、大力提升異地就醫(yī)信息化管理水平
按照國家電子政務(wù)建設(shè)和信息惠民工程建設(shè)的要求，著力推進社會保險業(yè)務(wù)信息管理系統(tǒng)省級集中，建立完善中央和省級異地就醫(yī)費用結(jié)算平臺，統(tǒng)一信息系統(tǒng)接口、操作流程、數(shù)據(jù)庫標(biāo)準(zhǔn)和信息傳輸規(guī)則，推進《社會保險藥品分類與代碼》等技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的應(yīng)用。通過省級異地就醫(yī)結(jié)算平臺或省級集中社會保險業(yè)務(wù)管理系統(tǒng)，支持省內(nèi)統(tǒng)籌地區(qū)之間的異地就醫(yī)結(jié)算數(shù)據(jù)傳輸和問題協(xié)調(diào)。國家級異地就醫(yī)結(jié)算平臺與各省級異地就醫(yī)平臺對接，逐步通過平臺實現(xiàn)跨省異地就醫(yī)數(shù)據(jù)交換等功能。
七、加強組織落實
各級人力資源社會保障部門負(fù)責(zé)異地就醫(yī)結(jié)算的統(tǒng)籌協(xié)調(diào)工作。各省人力資源社會保障部門要按照國家統(tǒng)一要求，協(xié)調(diào)省內(nèi)有關(guān)部門制定本省份推進異地就醫(yī)結(jié)算的工作計劃，要加強與其他省份的溝通，積極推進跨省異地就醫(yī)結(jié)算工作。統(tǒng)籌地區(qū)人力資源社會保障部門要樹立全局觀念，積極為來本地就醫(yī)的參保人員提供醫(yī)療保險管理服務(wù)。有條件的省要統(tǒng)籌考慮生育保險、工傷保險等其他涉及醫(yī)療服務(wù)的社會保險，制定統(tǒng)一的社會保險異地就醫(yī)管理辦法。
財政部門要結(jié)合異地就醫(yī)結(jié)算工作的開展，完善有關(guān)會計核算辦法，會同有關(guān)部門完善社會保險基金財務(wù)制度。根據(jù)經(jīng)辦機構(gòu)用款計劃，及時足額劃撥異地就醫(yī)結(jié)算資金。加大資金支持力度，確保異地就醫(yī)工作經(jīng)費的落實。
衛(wèi)生計生部門要會同有關(guān)部門，研究制定分級診療辦法，建立健全轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院制度，引導(dǎo)形成合理的就醫(yī)流向。要加大監(jiān)管力度，規(guī)范醫(yī)療行為，促進合理規(guī)范診療。
醫(yī)療保險異地就醫(yī)費用結(jié)算工作是健全全民醫(yī)保體系的重要任務(wù)之一，事關(guān)人民群眾切身利益。各有關(guān)部門要高度重視，加強配合，密切協(xié)作，確保工作落到實處，同時注意全面準(zhǔn)確地做好宣傳工作，合理引導(dǎo)社會預(yù)期。各地在工作中遇有重要情況要及時報告，有關(guān)部門要加強專項督查，推動工作進展。
本意見適用于人力資源社會保障部門負(fù)責(zé)的基本醫(yī)療保險。
人力資源和社會保障部
財政部
國家衛(wèi)生和計劃生育委員會
2014年11月18日
